• Vai Latvijā ir vajadzīga psihodinamiskā konsultēšana

Juris Batņa; http://www.psihologijaspasaule.lv/

Ik gadus 30% pieaugušo un 20% bērnu un pusaudžu ASV cieš no nopietniem psihiskiem traucējumiem, un viņiem ir vajadzīga palīdzība.
ASV ir 100 reižu vairāk iedzīvotāju nekā Latvijā. Latvijā pie psihiatriem, kuru ir nedaudz vairāk par 200, vēršas aptuveni 3% iedzīvotāju. Nepieciešamība pēc psiholoģiskās palīdzības. ASV un Rietumeiropa salīdzinājumā ar Latviju.
Ik gadus 30% pieaugušo un 20% bērnu un pusaudžu ASV cieš no nopietniem psihiskiem traucējumiem, un viņiem ir vajadzīga palīdzība (Friedman, Kardin, 1993). Turklāt vairumam cilvēku ir grūtības dažādos dzīves aspektos un viņi laiku pa laikam izjūt stipru spriedzi, depre­siju un citas psiholoģiskā diskomforta pazīmes (R.Comer, 2002). ASV šiem cilvēkiem palīdzību sniedz 40 000 psihiatru, 80 000 psihoterapeitu, 225 000 klīnisko psiho­logu, klīnisko sociālo darbinieku – kopā 345 000 speciālistu.
ASV izvēlējos par piemēru tāpēc, ka tur ir 100 reižu vairāk iedzīvotāju. Latvijā pie psihiatriem, kuru ir nedaudz vairāk par 200, vēršas aptuveni 3% iedzīvotāju, t. i., 72 000. Turklāt medicīnisko psihoterapiju nodrošina 32 Latvijas Psihoterapeitu asociācijas (LPTA) sertificēti psihoterapeiti (2002.gada septembra dati), psihoterapeitisko palīdzību sniedz arī 137 Latvijas Psihoterapeitisko asociāciju ap­vienības (LPTAA) biedri, skolās psiholoģisko palīdzību sniedz vairāk nekā 200 Latvijas skolu psihologu asociācijas biedru, ar psiholoģisko konsultēšanu nodarbojas Latvijas Klīnisko psihologu asociācijas biedri.
Rietumeiropas vadošajās valstīs uz 500–900 iedzīvotā­jiem ir 1 speciālists garīgās veselības laukā (1 psihiatrs, 5–8 citi speciālisti). Piemēram, Zviedrijā ik gadus 2% valsts ie­dzīvotāju (apmēram 8 miljoniem) psihoterapeitisko palīdzību nodrošina 3000 licenzētu psihoterapeitu un aptuveni 10 000 speciālistu (psihiatru, klīnisko psihologu, sociālo darbinieku), kam ir pamatizglītība psihoterapijā. Lai Latvijā psihoterapeitisko palīdzību nodrošinātu 2% iedzī­vo­tāju (kaut gan nepieciešamība pēc tās ir lielāka), būtu vajadzīgi vismaz 1500 psihoterapeiti (R. Bergs, 1994). Jau šis nelielais salīdzinājums vien skaidri parāda, ka vajadzība pēc psiholoģiskās palīdzības daudzkārt pārsniedz piedā­vājumu. Turklāt Latvijā gandrīz nemaz nav iespējams saņemt šādu palīdzību par brīvu, līdz ar to vismaz 60% Latvijas iedzīvotāju, kas dzīvo iztikas minimuma līmenī, tā nav pieejama un vēl 20%, kas dzīvo iztikas minimuma līmenī, labākajā gadījumā var atļauties krīžu vai īsveida tera­piju. Tas nozīmē, ka Latvijā psihoterapeitiski psiho­loģiskā palīdzība ir orientēta uz turīgu un bagātu cilvēku slāni. Tepat kaimiņos, Lietuvā, jau vairāk nekā 10 gadus īsveida psihoterapiju (24–30) sesijas apmaksā slimokase. Psiho­terapeitiskā izglītība ir ilgstoša (vismaz 4 gadi), dārga, tāpēc diez vai tuvākā laikā būs iespējams sagatavot daudz kvalificētu psihoterapeitu.
Rietumeiropas vadošajās valstīs uz 500–900 iedzīvotājiem ir 1 speciālists garīgās veselības laukā. Zviedrijā ik gadus 2% valsts iedzīvotāju (apmēram 8 miljoniem) psihoterapeitisko palīdzību nodrošina 3000 licenzētu psihoterapeitu un aptuveni 10 000 speciālistu. Lai Latvijā psihoterapeitisko palīdzību nodrošinātu 2 % iedzīvotāju, būtu vajadzīgi vismaz 1500 psihoterapeiti.
Kāda ir izeja?
Pasaulē jau kopš 20. gs. 50. gadiem (sākumā ASV, pē­dējos 30 gadus Eiropā un pašlaik arī Latvijā) ir attīstījusies jauna specialitāte – psiholoģiskā konsultēšana.
Britu Konsultantu asociācija (CCETSW, 1990, 3. lpp.) sniedz šādu definīciju.
Konsultēšana ir process, kurā cilvēks, kas regulāri vai uz laiku uzņemas konsultanta pienākumus, atklāti un noteikti piedāvā un ir ar mieru veltīt savu laiku, uzmanību un cieņu citam cilvēkam vai cilvēkiem, kas uz laiku būs viņa klienti. Konsultanta uzdevums – sniegt iespēju pētīt, noskaidrot cēloņus un veidus, kas ļaus klientam dzīvot pilnvērtīgāk un virzīties uz labāku pašsajūtu.
Konsultantu sagatavošanas process ārzemēs ir īsāks, piemēram, Britu Konsultantu asociācijas standarts ietver sevī 400 apmācības stundas plus 450 prakses stundas, kas tiek supervizētas vismaz 1,5 stundas mēnesī. Toties LPPA standarti paredz ne mazāk kā 1600 stundu, no kurām prakses stundas ir ne mazāk kā 800. LPTA standarti ir vēl augstāki. Augstie standarti ir vērsti uz to, lai aizsargātu pacientus no nekvalificētas palīdzības, kas varētu kaitēt. Šāda ilgstoša apmācība ir noteikti nepieciešama, ja speciālists strādā ar vidēja un smaga līmeņa psiho­patoloģiju, ar pacientiem, kas funkcionē robežstāvokļu (borderline) vai psihotiskā līmenī, ar smagiem personības un uzvedības traucējumiem, suicidālu un vardarbības risku, šizofrēniju, maniakāli depresīvo psihozi, psihosomatiskām saslimšanām u. c. Tad parasti ir vajadzīga ilgtermiņa palīdzība vairāku gadu garumā. Tajā pašā laikā Olfsons un Pinkuss (1994), pārbaudot 38 000 pacientus, kas ārstējās ambulatori, atklāja, ka 78% no tiem apmeklēja psihoterapiju mazāk nekā 10 sesijas un 85% – mazāk nekā 20 sesijas. Tie ir cilvēki, kuri ir relatīvi psihiski veseli vai arī kuru traucējumi ir neirotiskā līmenī – ar neirotisku depresiju, nemieru, attiecību grūtībām, ieilgušām sēru reakcijām, dzīves cikla attīstības grūtībām. Tādiem parasti nav nepieciešama ilgstoša psiholoģiska ārstēšana un palīdzību var sniegt labi apmācīts konsultants, kas strādā pieredzējuša supervizora vadībā.
Kas ir psihodinamiskā konsultēšana?
Brammers un Šostroms (1968) uzskata, ka terapeitiskajā psiholoģijā eksistē kontiniums, kura vienā galā ir psiholoģiskā konsultēšana, kas vērsta uz relatīvi vieglāku pro­blēmu risinājumu, fokusējoties uz personības veselo daļu, resursiem, apziņu, bet otrā galā – psihoterapija, īpaši psiho­analīze, kura fokusēta uz zemapziņu, uz ilgstošu darbu ar personības slimo daļu smagu psihiatrisku saslimšanu gadījumā. Psihodinamiskā konsultēšana šai kontiniumā ir pa vidu, ar virzību uz psihoanalītisko psihoterapiju.
Psihodinamiskajā konsultēšanā tiek atzītas universālas lietas, ko ir atklājusi psihoanalīze, – ideja par neirotisko konfliktu, psihiskā determinisma princips, apziņas, zem­apziņas simboliskā daba, aizture un fiksācija attīstības stadijā u. c. Èsveida psihodinamiskās psihoterapijas sākums atro­dams jau Freida klasiskajā psihoanalīzē, jo ir zināms, ka Freida pacienti reti ārstējas ilgāk nekā 1 gadu, piemēram, 1908. gadā slavenā komponista Gustava Mālera impoten­ces problēmu viņš atrisināja vienā 4 stundu sesijā, izpētot tās psihodinamiskās saknes (Jones, 1957). Savukārt diriģentu Bruno Valteru no labās rokas daļējas paralīzes Z.Freids izārstēja tikai 6 sesijās. Z. Freidam galvenais fokuss terapijā bija Edipa komplekss, bet citam slavenam analītiķim un Freida laikabiedram Otto Rankam galvenais paņēmiens bija šķiršanās/pietuvošanās, viņš reizēm noteica konkrētu terapijas beigu datumu. Šīs idejas tālāk virzīja Džeimss Manns – viens no pazīstamākajiem autoriem īstermiņa dinamiskās terapijas nozarē. Arī ungāru psiho­analīzes skolas dibinātājs Šondors Ferenci (1920–1950) bija pret psihoanalītiķu aizvien lielāko pasi­vitāti terapijā.
Francs Aleksanders (1946) turpināja attīstīt idejas, kas šodien tiek izmantotas īsveida psihodinamiskajā psiho­terapijā, proti, jēdzienu par korektīvo emocionālo pārdzīvojumu, elastīguma principu, lielāku koncentrēšanos uz tagadni, pāreju no vienas, uz dziņām orientētas personas psiholoģijas uz divu personu attiecību psiholoģiju, agrīnu problēmu formulēšanu un fokusu terapijā. Šīs idejas nebija īpaši atzītas līdz 60. gadiem, bet pašlaik īsveida psiho­dinamiskās psihoterapijas dažādie novirzieni attīstās ļoti strauji un ir ieguvuši lielu autoritāti. Par to liecina kaut vai fakts, ka visās vadošajās Eiropas valstīs un ASV šos psiho­terapeitiskās palīdzības pakalpojumus apmaksā slimoka­ses un apdrošināšanas kompānijas.
Psihodinamiskās konsultēšanas programmā topošie konsultanti tiek mācīti strādāt ar pasaulē atzītām īstermiņa psihodinamiskās terapijas metodēm, kā arī apgūst psiho­dinamiski orientētu krīžu terapiju.
Psihodinamiski orientētās krīžu terapijas mērķis ir sniegt atvieglojumu cilvēkiem, kuri atrodas liela iekšēja vai ārēja stresa varā, kuru Ego funkcijas nav dekompensētas, bet kuri ir uz robežas saraut saites ar ārējo realitāti. Konsul­tanta uzdevums ir panākt simptomu atvieglojumu, darbojoties pretī regresijai un cenšoties atgriezt pacientu ie­priekšējās darbības līmenī. Konsultēšana parasti ilgst ne ilgāk kā 6 nedēļas un ne vairāk kā 10 sesijas.
Īstermiņa psihodinamiskās terapijas mērķis ir ne tikai simptomu atvieglošana, bet arī ierobežotas, taču nozīmīgas klienta rakstura pārmaiņas, kas to atšķir no ilgtermiņa tera­pijas, kuras mērķis ir lielas rakstura pārmaiņas vairākās dimensijās.
Studenti tiek mācīti strādāt ar Deivida Malana īso foku­sē­to intensīvo terapiju, kura balstās uz klasisko dzi­ņu/struktu­rālo modeli, kam savukārt pamatā ir Freida idejas par starpsistēmu konfliktu, kurā Ego ir vidutājs starp dziņām un ārējo realitāti. Cilvēka Ego lieto dažāda veida aizsardzību, kas kontrolē dziņas. Malans ir rakstījis par prototipa briesmām – bailēm no objekta zaudējuma, kuru pamats bieži tiek ielikts jau 1. dzīves gadā, bailēm zaudēt objekta mīlestību, bailēm no fiziska ievainojuma (2.–3.dzī­ves gada bāze bijusi negatīva, un tā sekas – kastrācijas uzbudinājums), bailēm no Superego nosodījuma 5.–6.dzī­ves gadā un vēlāk. Ja pieaudzis cilvēks savā dzīve nonāk situācijā, kura atsauc atmiņā prototipa briesmas, aktivizējas viņa psiholoģiskā aizsardzība, lai mazinātu ciešanas un saglabātu psiholoģisko līdzsvaru. Ja aizsardzība nenostrādā, cilvēkam parādās mazadaptīva uzvedība, psihopatoloģiski simptomi.
Pēc Malana uzskatiem, īsveida psihodinamiskajā psiho­terapijā jāstrādā gan ar esošo psiholoģisko konfliktu, gan– pamatā – arī ar esošo edipālo kodolkonfliktu, izmantojot terapijas trijstūrus – konfliktu trijstūri, kas ietver sevī darbu ar pacienta psiholoģisko aizsardzību pret nemieru un dziļāk zemapziņā slēptām jūtām un impulsiem, kā arī personu trijstūri. Pacienti parasti sūdzas par nozīmīgiem citiem cilvēkiem nesenā pagātnē, tagadnē, bet ar viņiem radušās problēmas var izprast, izpētot attiecības ar vecākiem un citiem aprūpētājiem bērnībā un attiecības ar konsultantu transferencē “šeit un tagad”. Šī pieeja ir efektīva pacientiem, kuriem ir akūta psiholoģiska problēma, augsta motivācijas pakāpe iesaistīties ārstēšanā un veidot kopēju sadarbību ar konsultantu un fokalizējama problēma, kas nav pārāk ilgstoša. Sīkāk par šo metodi var uzzināt no D. H. Malana grāmatas “Individuāla psihoterapija un psihodinamikas zinātne”, ko latviski izdevusi izdevniecība “RaKa” un kas ir viena no obligātās literatūras grāmatām konsultantu apmācības programmā.
Ļoti strukturēta, skaidra ir Lestera Luborska centrālā attiecību konflikta tēmas terapija, kas balstās uz ideju par to, ka pacienta neirotisko problēmu pamatā ir kāds smags, traucējošs hronisks konflikts viņa attiecībās ar citiem cilvēkiem, kurš atspoguļo pacienta grūtību būtību. Konflikts ir starp to, ko pacients vēlas attiecībās ar citiem un ko pārdzīvo attiecībās, vai arī konflikts starp to, ko viņš apzi­nāti vēlas attiecībās ar citiem un ko neapzināti tajās meklē, un kas atkārtojas pacienta esošajās attiecībās kā pastāvīga tēma, piemēram, vēlme būt tuvās attiecībās, bet bailes zaudēt neatkarību. Interesentiem par šo metodi varu ieteikt nesen (2003.g.) krievu valodā iznākušo L. Luborska grāmatu “Psihoanalītiskās psihoterapijas principi”, kas konsultantu apmācības programmā arī ir obligātās literatūras sarakstā.
Pastāv vēl viena – Džeimsa Manna integratīvā pieeja, kurā galvenais uzsvars tiek likts uz šķiršanās problēmām, uz universālo dzīves pamatkonfliktu – neatka­rība/paļā­vība, aktivitāte/pasivitāte, kompetence/nekompetence, tuvība/šķiršanās – risināšanu visā dzīves garumā, īpaši dzīves pārejas posmos, piemēram, beidzot skolu un aizejot no vecākiem, lai uzsāktu patstāvīgu dzīvi, vai arī beidzot augstskolu utt. Tā ir 12 stundu terapija, kuru var veikt vai nu 24 trīsdesmit minūšu, vai 16 četrdesmit piecu minūšu sesijās ar precīzi zināmu beigu datumu. Manna grāmatas pagaidām pieejamas tikai angļu valodā.
Mazliet sīkāk gribētu pakavēties pie Maikla Baša attīstības modeļa, kas balstās uz vismodernākajām psiho­analīzes pieejām –patības (self) psiholoģiju un afektu teoriju. Pirmajā tikšanās reizē ar pacientu viņa galvenā sūdzība tiek uztverta kā ziņojums, ka pacients beidzis kompetenti funkcionēt un zaudējis pašvērtības izjūtu, tiek noteikts attīstības sektors, kurā tas noticis, – tā var būt afektīva komunikācija, grūtības ar piesaisti, seksualitāti, autonomiju, kreativitāti. Tiek noskaidrotas ne tikai pacienta vājās puses, bet arī spēki, resursi un identificēti negatīvie afekti (pēc Silvana Tomkinsa, 1994) – ciešanas, dusmas, kauns, nicinājums, riebums un pacienta izturēšanās pret konsultantu. Speciālists strādā tā, lai sekmētu pozitīvo transferenci. Konsultants kļūst par pozitīvu patības objektu, apmierinot pacienta vajadzību pēc atspoguļošanas, ideali­zācijas, sniedzot izjūtu, ka viņu kāds saprot, pieņem. Pacients, attīstot viņa problēmu risi­nāšanas iemaņas, palīdzot pārvarēt negatīvos afektus, tiek orientēts uz to attīstības sektoru, kurā var gūt panākumus. *